两部门合力“搭桥”：医保商保有望打破信息孤岛，赋能产品开发、精算定价、核保理赔等环节

来源：蓝鲸财经 2023-06-28 19:03:35

图片来源：图虫创意

长久以来，业界对于商业健康保险平台与基本医保平台的信息共享怀有期待，希望链接起商业保险机构与社保机构、医疗机构之间的信息桥梁，破除“数据孤岛”痛点。

(资料图片)

这一构想正在规划落实中。蓝鲸保险从业内获悉，近日，国家医疗保障局规划财务和法规司就《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》）向各地医保局征求意见。目前已完成意见征集。

根据意见稿，未来，国家医保局和金融监管总局将在六大领域开展合作，覆盖历史数据、支付结算、商保理赔等领域。

业内普遍认为，商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台（下称“双平台”）的信息共享，有望打通数据堵点，让商业保险公司更好“施展拳脚”，将共享信息应用于产品开发、精算定价、核保理赔等各个环节，使得健康险等产品的设计和定价更加精准，进一步发挥保障功能，加速融入医保体系，构建多层次医疗保障体系。

确定六大合作领域，医保商保信息共享迎来突破

根据《征求意见稿》，在“十四五”期间，要分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制，有效整合分析医保数据，支持基本医保与保险业银行业合作，在服务能力、风险管控和信息化建设方面实现合作共赢，助力多层次医疗保障体系建设。

具体来看，合作领域包括六大方面，一是通过大病保险、长期护理保险等政策性业务领域信息共享，支持医保部门和保险监管部门加强业务监测分析，提升保险公司承办（经办）服务能力，在做好历史数据分析基础上更科学地设计保障方案，保证政策有效落地实施。

二是通过基本医保和商业健康保险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范围和保障水平等方面实现有效衔接。

三是通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品，满足人民群众个性化的健康保障需求。

四是通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险提高理赔处理时效，为人民群众提供快速理赔结算服务，提升人民群众的获得感。

五是通过基本医保参保报销和商业健康保险投保理赔情况的信息共享，支持医保部门和保险公司在医疗费用管控方面开展合作，有效识别和控制不合理医疗费用，支持银行评估信贷风险，助力社会信用体系建设。

六是双方统一开展合作的其他领域。

在遵守相关法律法规，确保信息共享安全的前提下，根据保险公司、银行等金融机构、各级医保部门和相关行业组织在具体应用场景下的信息查询和使用需求，依托双平台，通过总对总对接，以适当方式进行信息共享。

有业内人士向蓝鲸保险指出，实现基本医疗保险和商业健康保险信息的共享，需要在保障个人隐私的前提下，让两者之间的信息互通和数据交换变得更加容易和高效。为此，需要做好医保相关数据的信息化立法工作，界定数据开放的范围、边界以及数据获取的合理条件。其次，统一整合医保及医疗相关数据标准，规范数据定义、数据格式，并将数据格式规则向商业保险公司公布，以打通数据“孤岛”并提升数据整合使用效益。

打通数据堵点，商业保险公司可更好“施展拳脚”

业内普遍认为，随着《征求意见稿》的落地实施，后续基本医保和商业健康保险逐步加深合作，商业健康保险现阶段发展过程中的数据堵点有望打通，长期来看商业健康保险在我国医疗体系中可以更好的发挥特有功能，医保基金的压力也有望得到缓解。

公开数据显示，2022年我国基本医疗保险基金（含生育保险）总收入为3.07万亿元（其中财政补助总额达0.6万亿元）、总支出为2.44万亿元，虽仍有结余，但随着人口老龄化的进程以及医疗通胀的压力，基本医保基金将面临较大的支付压力。

为加强商业保险的功能，监管机构多次发文引导商业保险机构丰富产品和服务供给，包括支持鼓励具有资质的商保机构参与居民大病保险承办和长期护理保险经办、支持有条件的地区委托商保机构探索基本医保经办、对商保机构承办大病保险免征营业税、保险业务监管费和保险保障金等多项措施。

“随着此次医保和商业健康保险实现信息共享，保险公司能基于更全面的数据开发、设计出更多具有针对性、能够更高效满足居民保障需求的保险产品和服务，保险公司参与医疗保障服务的深度得以拓宽，商业保险也能更好地发挥其对基本医保的补充作用，从而能有效缓解基本医保基金的支付压力。”国联证券非银金融分析师指出。

此外，数据堵点得以后打通，商业保险公司可更好“施展拳脚”。《征求意见稿》将推动基本医保与商业健康险在药品、医用耗材、医疗服务项目等目录、历史数据汇总分析、支付结算情况、投保理赔信息等领域进行信息共享。有了以上信息的获取，保险公司可以将共享的相关信息应用于产品开发、精算定价、核保理赔等各个环节，有助于推动健康险等产品的设计和定价更加精准；保险的核保环节也将更加便捷和透明，进而减少恶意骗保等现象；同时有助于提高保险理赔、结算效率。

东吴证券分析师胡翔、葛玉翔团队认为，医保数据共享放开加速推进商业保险公司融入医保体系链，医保数据共享放开有望赋能业务从产品开发、精算定价、承保核保、核赔风控和医疗支持全链条价值提升。若医保数据共享放开，有望在产品开发与精算定价环节提升精细化水平，赋能保险产品持续进化升级，精算定价能力实现提升。商业保险公司理赔环节高质量数据获取更加便利，有效降低商业保险与医保之间由于数据口径差异导致数据治理及加工流程成本，有效简化投保、理赔流程，降低保险机构调查成本，提升保险公司理赔效率，实现商业医疗保险的即时结算；同时，进一步强化商业保险公司在医保体系中的风险管控力度，加大与监管机构协同力度，利用公司自身风控技术为基金风险管控提供便利。

从具体险种来看，东吴证券认为，信息共享会在大病保险、长期医疗保险以及惠民保产品上有所裨益。例如，对于大病保险，医疗数据共享放开提升商业保险公司数据获取效率，充分发挥其数据收集和分析能力，更好发挥保险公司经办及控费专业优势，加强商业化控制减损，优化大病保险承办效果，扩大商保经办程度。

长期医疗保险方面，医保数据共享放开克服医疗通胀问题，满足了长期医疗险数据需求，双向对接实现了动态定价、个性化定价，有效抑制逆向选择及道德风险，实现长期医疗保险产品定价与实际风险趋同。

同时推动“惠民保”产品设计流程科学化和市场化，在续保条款、浮动费率、投保范围上实现更符合商业保险承保设定，并在精细定价基础上提升盈利性，打破“医保局主导，政府指导”、“居民普惠受益”与“保险公司盈利”之间“不可能三角”，助力惠民保可持续发展。（蓝鲸保险李丹萍 lidanping@lanjinger.com）

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